中华人民共和国天津海事法院：

　　 前承你院准许ΧΧ（或本人）的海事诉前财产保全申请，扣押被申请人·····（写明名称、国籍并附外文）所属·····轮（写明船籍、船名并附外文）。今因····（写明撤回申请的原因），特向你院请求撤回上述海事诉前财产保全申请，因诉前财产保全造成的损失，由申请人承担赔偿责任。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人 ：   

                                                                                                                                  年　月　日

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