申请人：（姓名、性别、年龄、籍贯、工作单位、住址）

请求事项：

事实和理由：

　　此致

　　        ΧΧΧΧ行政机关名称（人民法院、公安机关、人民检察院等）

附：物证　　　　份

　　书证　　　　份

　　证人证言　　份

　　　　申请人：

　　　　                                   　　年 月 日

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