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申请人:(姓名、性别、年龄、籍贯、工作单位、住址)
请求事项:
事实和理由:
此致
ΧΧΧΧ行政机关名称(人民法院、公安机关、人民检察院等)
附:物证 份
书证 份
证人证言 份
申请人:
年 月 日