申请人：（写明名称、国籍、地址等）

法定代表人：（写明姓名和职务）

被申请人：（同上）

　　被申请人所属（写明船籍和船名），因××××××××××（写明请求保全的理由），造成申请人损失（写明损失的实况）。现被申请人的船舶停泊在中华人民共和国××××××××港。特申请你院予以扣押，责令被申请人提供担保。

此致

　　　　　　　　中华人民共和国天津海事法院

附件：（具有海事请求权的证明）

　　　　　　　　　　　　　　                        　　申请人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

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